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    中共十七屆三中全會通過的《中共中央關于推進農村改革發展若干重大問題的決定》明確提出：“要促進農村醫療衛生事業發展，鞏固和發展新型農村合作醫療制度，提高籌資標準和財政補助水平”。作為東部發達地區的浙江省，2000年率先建立基本醫療保險制度， 2003年開始試點實施新型農村合作醫療制度，2007年試點實施城鎮居民基本醫療保險制度。按照低水平起步，逐步擴大保障水平的原則，至2007年有農業人口的87個縣（市、區）已全部實行新型農村合作醫療制度，實現了新型農村合作醫療制度的全面覆蓋，提前達到中央關于2008年基本建立農村合作醫療制度的工作要求，城鎮居民基本醫療保險也于今年全面鋪開。但目前，城鎮居民醫療保險與農村合作醫療保險仍“二元化”運行，籌資標準和保障水平均有所差別。因此，加快推進我省城鄉醫療保險制度的一體化發展，顯得尤為重要。

    一、我省城鄉居民醫療保險制度的現狀與問題

    醫療保險的保障水平和籌資標準是居民最關心的問題，也是醫療保險制度的核心內容之一。針對不同人群，目前我省主要建立了三種醫療保險制度:城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險，除針對企事業單位職工的城鎮職工基本醫療保險外，城鄉居民參加的主要是城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險。從二項制度的保障水平和籌資標準看，城鎮居民基本醫療保險的保障水平和籌資標準高于新型農村合作醫療，報銷率也高于新型農村合作醫療保險。以2007年為例，城鎮居民醫療保險的費用報銷率為50%左右，而新型農村合作醫療的費用報銷率只有約25%。城鄉“二元化”運行產生的問題主要有：
    1、多頭管理，體制不順。目前，我省城鎮居民基本醫療保險由勞動保障部門管理，而農村合作醫療則由衛生部門管理。勞動部門的醫療統籌辦公室運行多年，基本穩定，但絕大多數地方的合作醫療管理辦公室屬臨時性機構，工作人員大多是從衛生部門內部調劑或從其他部門暫時借用的，而且大部分鄉鎮的管理人員為兼職，且缺乏經費保障，造成了工作上疲于應付、效率不高。長此以往，勢必影響新型農村合作醫療的健康發展，同時，多部門管理也使政府部門增加了的行政成本。
    2、基金分塊運行，抗風險能力不高。農村合作醫療和城鎮醫療保險及職工醫療保險分塊運行，削弱了醫療保障基金的“大數效應”，造成基本運行穩定性不高，在實際操作中一怕基金崩盤，二怕基金沉淀。如果對定點醫療機構的服務行為和醫藥費用控制缺乏有效監管，可能會造成基金透支，基金將難以為繼，但如果控制過緊，報銷補助比例偏低，又可能會造成基金沉淀，使醫療保險的優越性大打折扣，影響城鄉居民的參保積極性。
    3、制約了城鄉居民參保意愿。目前的“一刀切”方式使城鄉居民參加醫療保險的自主選擇性不強，如農村部分家庭條件較好、有更高醫療保障要求的居民認為農村合作醫療保障水平偏低，而部分收入較低同時家庭健康狀況良好的城鎮居民又覺得城鎮居民醫療保險的繳費水平太高。如果兩種醫療保險能夠自主選擇，則會大大提高城鄉居民的參保意愿。
    4、未體現公共財政的公平性。從建設社會主義和諧社會、推進城鄉一體化發展的角度看，要解決城鄉發展不平衡、區域發展不平衡、收入分配差距過大等突出問題，一定要突出公共財政的公共性、公平性和公益性。而目前城鎮居民醫療保險繳費標準為260元，其中財政補助100元，新型農村合作醫療繳費標準為104元，其中財政補助74元，未體現公共財政的公平性。
    二、加快推進城鄉居民醫療保險制度一體化建設的建議

    1、建立統籌城鄉的居民基本醫療保險體系。先在縣域范圍內探索城鄉醫療保險一體化試點。在縣域范圍內，城鄉居民的收入水平和醫療消費水平差距不是太大，在發達地區尤其如此，并且縣域內城鎮居民的數量較少。因此，要鼓勵這些地區的縣市開展城鄉一體化醫療保險試點，整合新農合和城鎮居民基本醫療保險制度，探索在籌資水平、財政補助、報銷比例等方面的一體化經驗。具備條件的地區，要逐步實現新農合和城鎮居民基本醫療保險向社會保險的轉變，探索統一的經辦管理制度，提高資源利用效率。在試點經驗成熟的基礎上，在全省建立統籌城鄉的一體化的居民醫療保險制度體系。如衢州市龍游縣就從2007年開始試行“參保套餐”政策，即把新型農村合作醫療的繳費報銷標準轉化為“基本保障型套餐”，把城鎮居民基本醫療保險的繳費報銷政策轉化為“大病保障型套餐”，保險基金由合作醫療辦公室統一管理。城鄉居民可以家庭為單位，根據家庭條件、健康狀況在城鎮居民醫療保險和農村合作醫療中任意選擇參保，極大地增強了居民的參保積極性，效果顯著。2008年，該縣共有310572人參加合作醫療，其中參加大病保障型合作醫療的有24558人，占全部參保人員的7.9%。
    2、加大財政投入，建立穩定的籌資渠道。根據經濟發展水平，逐步加大各級財政對民生領域的投入，確保財政對城鄉合作醫療的補助水平達到個人繳費的1-2倍甚至以上。同時，我省是一個人口流動大省，異地居住的參保農民跨地區繳費、跨地區報銷等政策問題較多，要出臺相應的操作辦法，對于沒有參加職工醫療保險的農民工，各類企業必須安排足額資金，支持農民工參加醫療保險。
    3、提高統籌層次，增強基金抗風險能力。新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險都遵循“大數定律”，參合人數越多，基金互濟能力越強。要改變目前新農合縣級統籌的現狀，提高統籌層次，實現地級市統籌或者更大范圍統籌，做大統籌基金，增強基金運行的穩定性。