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    近年來，各級政府高度重視農村公共衛生事業的發展，相繼出臺了一些政策制度，開展了一系列“助醫”行動，取得了明顯成效。特別是新型農村合作醫療制度的深入實施，惠民醫療網絡逐步完善，保障水平逐步提高。但從整體上看，農村公共衛生事業的投入力度不足，農村衛生落后面貌依然存在，農民“看病難”、“看病貴”問題尚未得到根本性解決。
    一、農村公共衛生事業存在的主要問題
    從調查情況看，我省的農村公共衛生事業主要存在以下三個方面的問題：
    （一）農村公共衛生設施落后，裝備水平偏低
    我省市、縣兩級衛生監督機構的基礎裝備不足，無法滿足衛生監督執法工作的需要。市級衛生監督機構平均工作用房建筑面積、檢測設備、交通車輛和取證工具，分別僅為衛生部2005年頒布實施的《衛生監督機構建設指導意見》中配備標準的69.3％、29.5％、87.0％和24.0％；縣級衛生監督機構平均工作用房建筑面積、檢測設備、交通車輛和取證工具分別僅為《衛生監督機構建設指導意見》中配備標準的41.7％、36.5％、77.2％和31.5％。農村社區衛生服務站建設未能及時到位，不少服務站尚處于規劃論證階段；個別鄉鎮社區衛生服務中心選址不夠合理，遠離服務人群、門診業務量少，社會效益和經濟效益均難以充分發揮。
    （二）農村公共衛生人員短缺，素質有待提高
    在我省疾病預防控制機構現有人員中，本科及以上專業學歷者，市級為26.70%，縣級僅13.32%；低學歷（中專及以下）和無職稱者所占比例分別為12.46%和57.52%；全省衛生監督機構無學歷人員占11.35%，無專業技術職稱占11.26%；全省婦幼保健機構人員中本科及以上專業學歷的占15.35%，其中在縣級為14.09％。全省鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）責任醫生平均每千人配備0.8人，但具備全科醫生資格的人員嚴重不足。公共衛生人員缺乏癥在山區農村表現尤為明顯。
    （三）農村衛生服務機構資金壓力大，“以藥養醫”現象較為普遍
    由于財政投入和醫療服務收費補償不到位，農村醫療機構過度依賴藥品收入，“以藥養醫”現象普遍存在。從調查情況看，鄉鎮衛生服務站藥品收入占業務收入的比重普遍在50%以上，最高達到86%。由于鄉鎮衛生院藥品作價沒有采用順價銷售政策，藥品進銷差價率從45%到66%不等，導致部分患者看病在醫院，購藥進藥店，使新型合作醫療門診給一定比例報銷的政策功能弱化。同時，存在檢查、化驗過多收費標準偏高的現象。醫療費用的大幅度上漲，給原本貧困的農民造成了更加沉重的經濟負擔，農民陷入了不敢生病、不能生病但又往往多病的困境。
    二、存在問題的原因分析
    分析我省農村公共衛生事業存在問題的產生原因，主要有以下三個方面：
    （一）城鄉間無差別公共衛生理念尚未確立
    我國長期以來處于一種城鄉二元化的結構狀態，在思想觀念上很難突破城鎮與鄉村的界限，從而在制定的相關政策上出現了明顯的“重城鎮、輕農村”情況。相較于城市，政府用于農村衛生的投資和事業費比例依舊偏低，占總人口30％的城市占用了預算內公用衛生經費撥款的70％，而占總人口70％的農村卻只能享受到預算內全部經費的30％。就以健康檢查為例，現行政策規定的標準農民與居民就是不一樣，農民免費體檢政策規定為2年每人30元，而新近出臺的《關于做好全省參加城鎮居民基本醫療保險居民健康檢查工作的通知》（浙勞社醫〔2008〕79號）規定，城鎮居民免費體檢為2年每人90元。同樣是每2年檢查一次，而農民實際享受的健康服務僅為城鎮居民的三分之一。
    （二）政府農村公共衛生投入機制不夠合理
    政府對衛生保健領域的投入方式通常有兩種模式：供方模式和需方模式。供方模式的內涵是由政府興辦衛生服務機構，減免稅收，專項撥款，這種福利分配傾向于有支付能力的人群。另一種是需方模式，即建立醫療保障基金，衛生服務機構通過服務獲得補償。目前對于農村公共衛生的投入局限于供方投入形式，缺乏費用控制機制及合理競爭機制，且對鄉鎮衛生院的補助通常是按人頭和按項目補助，這樣就造成了部分地區衛生院人員盲目增加，建筑面積盲目擴大，而涉及更多人利益的公共衛生項目卻無從展開。
    （三）地方財政對農村醫療衛生供給的能力有所弱化
    農村實現稅費改革后，取消了原來的“鄉統籌，村提留”。這一政策具體實施后，許多稅費改革的試點地區，由于鄉村兩級財政收支緊張，將本來用于農村衛生事業的有限投入進一步壓縮，原本通過鄉統籌、村提留收取的預防保健、改水改廁費用將難以到位。另外，各地的合作醫療工作也會因為鄉政府財政短缺而舉步維艱。因為從某種程度上說，合作醫療能否順利進行，很大程度上取決于鄉財政資金能否到位，特別是稅費改革關于取消涉及農民負擔的收費項目中，明確規定了取消村提留（公積金、公益金、管理費）這一項。而村衛生室作為三級醫療保健網的網底，其經費渠道主要來自村提留這一項，村衛生室失去了經濟上的依托，將難以進行各項公共衛生服務。
    三、進一步加大對農村公共衛生事業投入力度的建議
    發展農村公共衛生事業，必須走出“重城市、輕農村，重治療、輕預防”的誤區，切實提高農村基本醫療服務的公平性和可及性，增強農村應對各類突發公共衛生事件的能力。
    （一）明確政府在農村公共衛生投入中的責任
    公共衛生服務是人類生存和發展的基本要求，是公民應當享有的最基本的公共產品。享受高質量的公共衛生服務應當作為一種全體國民可以獲得的權利，從世界范圍看，公共衛生服務已經成為了生存權的一部分。長期以來，我國在公共產品供給上一直實行城鄉分割的“雙軌”制，許多農民并沒有真正享受到基本的公共產品，從而產生諸多不和諧的社會因素。在現階段城鄉收入差距不斷擴大，城鄉公共衛生資源配置不合理的情況下，各級政府更應該加強對農村公共衛生的投入，維護農民的基本權利。
    （二）加大政府對農村公共衛生事業的投入力度
    由于歷史的原因，政府已經在城市公共衛生上承擔了較多的責任。隨著經濟和社會的發展，建立縮小城鄉差距，面向農村的公共衛生應是政府衛生事業投入的重點。黨的十七屆三中全會《關于推進農村改革發展若干重大問題的決定》也指出“統籌城鄉基礎設施建設和公共服務，全面提高財政保障農村公共事業水平，逐步建立城鄉統一的公共服務制度。……”、“把國家基礎設施建設和社會事業發展重點放在農村，推進城鄉基本公共服務均等化……”。在我國現有分級財政體制下，縣鄉政府應成為統籌城鄉醫療衛生事業發展的中堅力量。應按照事權與財權相一致、“以縣為主、鄉鎮配套”的原則，以政府投入為主渠道，切實加大對農村公共衛生基礎設施建設等的投入，鞏固和完善農村公共衛生服務網絡。
    （三）合理配置和有效利用農村公共衛生經費
    打破過去按行政區劃設置衛生醫療網點的做法，根據農村地理環境、人口分布、病人流向來重新配置農村醫療衛生資源。打破部門體制的限制，克服以往縣鄉衛生體系機構重疊現象，將縣鄉醫院、衛生防疫站、婦幼保健站、計劃生育指導站，以及傳染病、地方病防治機構進行有效整合，以現有鄉鎮衛生院和一體化管理的村衛生室為基礎，建立“一網多用”的衛生保健制度。合理解決公共衛生與預防的補償機制問題，促使公共預防工作具有穩定的經費投入，保證預防保健工作的正常開展，提高衛生資源利用效率。財政投入的重點應從衛生保健服務的提供，轉變為對衛生服務消費者的支持上來，讓市場發揮更大的作用。此外，財政可以實施直接的醫療救助，以保證貧困農民獲得基本的醫療衛生保障。